［英訳資料］運転免許証（裏面）

運転免許証（裏面）

記載情報（裏面）

1. 備考
   Remark
2. 「以下の部分を使用して臓器提供に関する意志を表示することができます（記入は自由です。）」
   You can indicate your intentions relating to organ donation by using the part below. (Entry is not mandatory.)
3. 記入する場合は、1から3までのいずれかの番号を◯で囲んでください。
   In case of entry, please put ○ around a number from 1 to 3.
4. 1. 私は、脳死後及び心臓が停止した死後のいずれでも、移植のために臓器を提供します。
   1. I will give my organs for transplantation after either case of brain death or death by heart arrest.
5. 2. 私は、心臓が停止した死後に限り、移住のために臓器を提供します。
   2. I will give my organs for transplantation only after death by heart arrest.
6. 3. 私は、臓器を提供しません。
   3. I will not donate my organs.
7. 1又は2を選んだ方で、提供したくない臓器があれば、×をつけてください。
   If you choose 1 or 2, please place a x through the organs you do not want to donate.
8. 膵臓・肺・肝臓・腎（じん）臓・膵（すい）臓・小腸・眼球
   Heart・Lungs・Liver・Kidneys・Pancreas・Small Intestine・Eyeballs
9. 特記欄
   Special notes
10. 自筆署名
    Signature
11. 署名年月日
    Date Signed

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